Analisis Penyebab Ketidaksesuaian Pendokumentasian Formulir Resume Medis Di Rumah Sakit Wiyung Sejahtera Surabaya

Abstract

Kesesuaian pendokumentasian formulir resume medis merupakan indikator kualitas berkas rekam medis. Setiap dokter atau dokter gigi wajib membuat rekam medis dan harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan. Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisis penyebab ketidaksesuaian pendokumentasian formulir resume medis di Rumah Sakit Wiyung Sejahtera Surabaya. Metode penelitian ini yaitu deskriptif dengan menggunakan pendekatan kualitatif. Teknik pengambilan data menggunakan simple random sampling dengan objek sebanyak 217 BRM, dan subjek sebanyak dua petugas rekam medis dan satu dokter. Pengumpulan data menggunakan observasi dan wawancara. Hasil penelitian di Rumah Sakit Wiyung Sejahtera Surabaya menunjukkan bahwa hasil dari pendokumentasian benar pada formulir resume medis meliputi tiga indikator yaitu: penulisan jelas dan terbaca sebanyak 112 (52%) tidak terbaca, penggunaan singkatan dan simbol sesuai SPO sebanyak 111 (51%) tidak sesuai, dan pembetulan kesalahan penulisan sebanyak 217 (100%) sesuai. Penyebab ketidaksesuaian pendokumentasian formulir resume medis yaitu petugas rekam medis kesulitan dalam membaca diagnosa karena pola penulisan dokter yang bervariasi, tidak konsisten dan keterbatasan waktu dengan jumlah pasien yang banyak, belum optimalnya SPO pengisian berkas rekam medis dan tidak adanya SPO terkait tata cara penulisan yang baik dan benar oleh dokter, dan pemberlakuan sistem reward dan punishment bagi dokter belum optimal. Saran kepada petugas rekam medis dan dokter harus meningkatkan kesadaran dan saling mengingatkan untuk menuliskan diagnosa dan tindakan pasien dengan jelas dan lengkap agar penulisan dapat terbaca, monitoring/evaluasi secara berkala serta pemberlakuan sistem reward dan punishment secara optimal, dan segera diberlakukan Rekam Medis Elektronik pada resume medis yang terintegrasi degan SIMRS.